□记者 王方琪

日前，“重疾不重”医·保国际对话（2016）落下帷幕。来自世界各地医疗、保险、金融、互联网、新媒体等领域的180多位专家、学者和管理精英齐聚北京，就如果将医疗和保险更有效连接的话题进行了广泛而深入的讨论。

与会专家普遍认为，保险不能仅仅停留在事后的经济补偿上，而应该前置到事发前的各个环节中进行有效干预。保险产品的设计和保险服务的提供应该以“人”为本，从早预防提供健康管理开始，到早发现协助提供有效医疗服务，直到理赔，以及理赔之后进行的后续服务……保险应该贯穿人生的各个阶段。

美国凯撒模式在会上备受关注。

如今“医疗+保险”的大势正在形成，多家保险公司快马杀入，这是一片巨大的市场。凯撒模式被认为是中国商业医疗保险的借鉴对象，更有乐观者将其看作是中国医保改革的重要参照对象。

据悉凯撒医疗集团的管理模式为医疗保险与医疗服务相统一，注重“预防为主、防治结合”，在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。

 

保险的伟大在于给人更多生存希望

□北京非司管理咨询有限公司创始人 丁云生

保险特别需要医疗。保险有两大功能，一个经济补偿，一个风险管理。

在目前保险公司重疾险的理赔中，恶性肿瘤占到一半以上。

我想强调一下五年生存率这个概念。

五年生存率系指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。用五年生存率表达有其一定的科学性。某种肿瘤经过治疗后，有一部分可能出现转移和复发，其中的一部分人可能因肿瘤进入晚期而去世。转移和复发大多发生在根治术后三年之内，约占80%，少部分发生在根治后五年之内，约占10%。所以，各种肿瘤根治术后五年内不复发，再次复发的机会就很少了，故常用五年生存率表示各种癌症的疗效。

因此，术后五年之内，一定要巩固治疗，定期检查，防止复发，即使有转移和复发也能及早治疗。

如何通过重疾不重让癌症的五年存活率有所提高？就是预防、早诊、规范治疗、财务支持。

财务支持是什么？健康险分为医疗险、重疾险、失能收入损失险、长期护理险，目前我国市场上主要是医疗险和重疾险。我们在谈重疾的时候，往往关注的是重疾会导致昂贵的医药费。医疗险是一定要有医疗行为才能理赔的，但是重疾险不是，重疾险是只要诊断了就可以赔钱。医疗险是用来解决医疗花费的报销的，重疾险不是，重疾险是收入损失补偿险。我们所说的财务支持是全方位的。

对于重疾险来讲，应该能起到两点作用：一是补充医院保险支付医疗费用，二是在五年内弥补客户的经济收入。

除了财务上的支持，保险还要做到帮助客户早诊断。

一个癌症患者早诊断以后，治疗花的费用、生存质量跟生命的长度，跟生命的宽度是不一样的。早诊是很重要的，日本的胃癌90%都是早期的，而我国绝大多数胃癌一经诊断都是晚期的。所以早期诊断是目前国内对癌症防控最重要的。

我常问客户，如果两款重疾险产品，保费一样，一种只有事后经济补偿功能，不会帮你早诊断，一旦出险，保险理赔给你100万元；另一种保险产品可以帮助客户早诊断，保额只有50万元，你要哪个？每个客户都说要后一种。客户其实是希望远离重疾，即使买了重疾险也还是希望远离重疾的。

我们常说保险是伟大的，如果保险的作用只是赔付、报销、分红，说伟大就很牵强，保险可以让你获得更多的生存的可能和生存的希望，说伟大才说得过去。

 

从预防、早诊到治疗标准化

□美国凯撒医疗集团总精算师 Kerry P.Hindsley

美国凯撒医疗集团是一个非常盈利的机构，在各地，凯撒医生集团是独立的营利机构，并由地区性的凯撒保险资助。凯撒医疗集团业务收入和会员发展一直保持稳步上升。凯撒集团实现了从预防到提早诊断，到治疗标准化。

凯撒医疗集团是一家集医疗保险和医疗服务于一体，参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。凯撒医疗集团设有国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊冶。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

凯撒虽然是垂直的高度整合系统，但实际上也是由以下三个不同实体组成：

一凯撒基金会医院——非营利的公益性组织，拥有社区医院，门诊设施或能安排提供医院服务。二凯撒健康计划基金会——非营利的公益性组织，通过与个人团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务，与下面两个部分提供的医疗和医药服务相独立。三凯撒医疗团体——由医生们合伙或组成的专业组织构成的，与健康计划基金会相独立，为会员们提供医疗服务。费用由健康基金支付。由此看来，美国凯撒医疗的服务体系是建立在基础医疗服务体系上的。会员的服务同样是以线下诊所、医院组成。

会员服务方式是：

首先成为会员，凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念。参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。比如，居民缴纳500美元年费后成为凯撒会员，会员每次门诊只需自付20美元，每日住院只需自付100美元；而非会员每次普通门诊则需要100美元以上，每日住院大约要在800-1500美元左右。在某些情况下，非会员甚至不能享受到凯撒的医疗服务。成为会员之后，可以选择服务。

其次是会员选择服务——已受保的用户可向凯撒医疗集团申请服务。收到申请后，凯撒医疗集团就会像保险公司、银行一样为居民提供许多服务“套餐”，居民可根据自己的情况选择最适合的服务项；选择服务“套餐”后，凯撒医疗集团会开始为居民选择合适的医护人员，最后确定诊所、药房或医院的位置，为居民提供各种联系方式，方便居民与医生联系沟通。

美国凯撒医疗集团的大多数服务是通过预约完成的——选择凯撒医疗服务的会员们可以通过网上预约、电话预约或直接向医师预约。同时凯撒还提供一定数量的当日就诊服务，公司通过确定一种公式，计算出每日该留出多少个这样的当日就诊名额，以保证既不超额预定，又能使医疗机会得到充分利用。另外，凯撒通过监测数据也可适时修改计算公式。医师中一半是专科医生，一半为家庭医生，每个家庭医生大约负责2000多名会员的健康保健工作。

美国凯撒医疗集团整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

                                     （来源：中保网）